Obravnava nosečnic v zobozdravstveni ordinaciji



M. Janc, L. Steblovnik, U. Skalerič, R. Schara



Izvleček

Pri obravnavi nosečniv v zobozdravstveni ordinaciji je treba upoštevati določene omejitve, da bi se izognili zapletom, čeprav nosečnost sama ni bolezen. Posebne pozornosti in nege so potrebna obzobna tkiva nosečnic s sladkorno boleznijo, saj tako parodontalno stanje kot tudi raven krvnega sladkorja lahko vplivata na zaplete v času nosečnosti ali ob porodu. Večje zobozdravstvene posege pri nosečnicah je treba načrtovati v drugem trimesečju, ko je verjetnost zapletov najmanjša, posegi sami pa za nosečnico predstavljajo manjšo obremenitev kot v drugih obdobjih. Nujna zobozdravstvena stanja pri nosečnicag se lahko obravnavajo ne glede na  obdobje nosečnosti, saj potrebni zobozdravstveni posegi predstavljajo manjšo nevarnost kot samo nujno stanje.



Uvod

Nosečnost je obdobje, ki ga opredeljujejo fiziološke, telesne in psihične spremembe, ki v tem obdobju močno vplivajo tako na bolnice s sladkorno boleznijo (SB) kot tudi na zdrave ženske. Spremembe, ki se med nosečnostjo pojavijo v ustni votlini zaradi nosečnosti in slabe ustne higiene, lahko zaradi pomanjkanja rednih pregledov in odlašanja z zdravljenjem že prisotnih ali razvoj novih vnetij ter posledični propad zobnih in obzobnih tkiv pri nosečnicah.


Mnoge raziskave kažejo tudi na povezavo med vnetjem obzobnih tkiv in zapleti v nosečnosti, kot so prezgodnji porod, nizka porodna teža novorojenčka in peeklampsija, vendar izvajanje trenutno znanih metod parodontalnega zdravljenja v času nosečnosti ne zmanjša verjetnosti pojava zapletov. Nedvomno pa so raziskave o pravilnem načrtovanju zobozdravstvenih posegov potrdile varnost in učinkovitost zdravljenja zobnih in obzobnih tkiv v času nosečnosti.


Na propadanje obzobnih tkiv in z njim povezane zaplete v nosečnosti vplivajo nespremenljivi dejavniki, kot sta starost in dedni material, ter spremenljivi dejavniki, kot so sistemske bolezni, npr. SB, fiziološke spremembe v nosečnosti in razvade. Zadnje so pogostejše pri nižji izobrazbi in slabšem socialno-ekonomskemu statusi nosečnice. Povezava zgodnjega otroškega kariesa in prenosa bakterij materialne ustne flore na dojenčka je povečala promocijo ustnega zdravja v lasu nosečnosti in takoj po rojstvu. Vzdrževanje ustnega zdravja nosečnic bi moralo biti del prenatalne oskrbe.


Spremembe, ki se pojavijo v času nosečnosti, mnogokrat zahtevajo posebne pristope pri izvajanju zobozdravstvenih posegov. Najboljši pristop k preprečevanju zapletov v nosečnosti in med porodom je dobra preventiva, zato mora biti glavni cilj načrtovanja zobozdravstvene okrbe pri ženskah v rodnem obdobju vzpostavitev stanja brez vnetij in okužb.



Zobozdravstvena obravnava zdravih nosečnic


Zagotavljanje optimalnega ustnega zdravja pri nosečnicah so v preteklosti ovirali miti o nevarnosti zobozdravstvenih posegov med nosečnostjo, danes je težava neustrezna dostopnost do zobozdravstvene oskrbe v času nosečnosti.  Družinski zdravniki svetujejo preventivni zobozdravstveni pregled med nosečnostjo le četrtini nosečnic in le 50
% nosečnic ob pojavu težav v ustni votlini poišče strokovno pomoč.  


Načrtovanje in varnost zobozdravstvenih posegov v času nosečnosti

Vse ženske ne zanosijo v obdobju, ko imajo urejeno zobovje in zdravo stanje obzobnih tkiv, zato pogosto potrebujejo nujno zobozdravstveno oskrbo, ki se jo lahko nudi v katerem koli obdobju nosečnosti. Za zdaj ni dokazov o škodljivosti zobozdravstvenih in parodontalnih posegov za nosečnico in plod, vendar kljub temu svetujejo, da se načrtovani zobozdravstveni posegi izvajajo v drugem trimesečju in začetku tretjega trimesečja. V prvem trimesečju načrtovane posege odsvetujejo ker je plod najdovzetnejši za teratogene učinke med drugim in osmim tednom nosečnosti, ko poteka organogeneza. V tem obdobju je zato tudi največ spontanih splavov in bi le-te ali morebitne prirojene napake lahko zmotno pripisovali zobozdravstvenim posegom. V drugem delu tretjega trimesečja zobozdravstvene posege odsvetujejo zaradi neudobja nosečnice in nevarnosti pritiskov vse večje maternice na spodnjo veno kav v vodoravnem položaju nosečnice. Zaradi povečevanja maternice se manjša tudi volumen sečnega mehurja, zato je treba pri nosečnicah v poznejšem obdobju nosečnosti načrtovati krajše posege ali prekinitve med posegi. Čeprav se ob in takoj po invazivnih zobozdravstvenih posegih pojavi prehodna bateriemija, nič ne kaže na povezavo zobozdravstvenih  posegov z zapleti v nosečnosti.


Nosečnost in rentgensko slikanje


Uporaba rentgenskega žarčenja, še posebej v nosečnosti, naj bi bila čim manjša. Kljub nizkim odmerkom v klasični radiografiji mora s pomočjo anamneze in kliničnega pregleda zobozdravnik oceniti vrsto in potrebo po rentgentološki razpoznavni metodi ter pretehtati, kakšna je korist rentgenogramov. Uporabljati je treba rentgenska slikanja s čim manjšimi odmerki, število rentgenogramov mora biti čim manjše. Po raziskavah nobena rentgenološka razpoznavna metoda v zobozdravstvu ob uporabi ustreznih zaščitnih sredstev, kot sta svinčena tiroidni ovratnik in predpasnik, ne vsebuje odmerka ionizirajočega sevanja, ki bi bil nevaren za zdravje in normalen razvoj ploda. Kumulativni radiacijski odmerki do 5 cGy v času nosečnosti ne povečajo nevarnosti za zastoj rasti, za nastanek prirojenih napak ali splav. Osnovne rentgenološke razpoznavne metode v zobozdravstvu ne dosegajo odmerka  5 cGy, zato veljajo za varne. Uporabljamo jih lahko ves čas nosečnosti, če ob tem uporabimo vsa zaščitna sredstva, hitr filme in postopamo po načelih ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Uporabo lokalnih rentgenskih posnetkov za čim učinkovitejše zdravljenje med nosečnostjo priporočamo, če rentgenogrami pomembno vplivajo na izbiro metode zdravljenja. Kljub nizkim odmerkom sevanja se v nosečnosti skušamo izogibati slikanjem, ki jih lahko opravimo po porodu – panoramskemu in cefalogramskemu slikanju ter slikanju ter slikanju celotnega zobovja.

 


Nosečnost in zdravila, ki jih predpisujejo zobozdravniki

Pri predpisovanju zdravil v času nosečnosti predstavlja glavno skrb nevarnost teratogenega učinksa zdravil, saj lahko ta prehajajo skozi posteljico. Zdravila v času nosečnosti predpisujemo zgolj, kadar so nujno potrebna za izboljšanje zdravstvenega stanja nosečnice ali ploda. Izbrano zdravilo mora predstavljati najmanjšo mogočo toksičnost za nosečnico in plod, ob tem pa mora imeti tudi kar se da malo neželenih učinkov.  Ameriška uprava za prehrano in zdravila (FDA) po nevarnosti, ki jo predstavljajo za nosečnico in plod, zdravila razvršča v pet kategorij, ki lahko služijo kot uporabno vodilo pri predpisovanju zdravil v času nosečnosti. Na podlagi teh priporočil so bila oblikovana priporočila za predpisovanje zdravil tudi pri nas.

Med analgetiki je v zobozdravstvu v času nosečnosti najvarnejša izbira paracetamol, ki ni teratogen, absorbcija pri običajno priporočenih odmerkih pa se v času nosečnosti  ne poveča. Zaradi preparatov z različnimi koncentracijami paracetamola, ki dodatno obremeni jetra, je treba bolnicam razložiti nevarnosti paracetamola za jetra. Predpisovanje ibuprofena se v prvih dveh trimesečjih šteje za varno (Skupina B), medtem ko njegova uporaba v tretjem trimesečju ni priporočljiva (Skupina D), saj se ga ob uporabi v tem obdobju povezuje u zmanjšano količino plodovnice (oligohidramnijem), prezgodnjim zapiranjem duktusa arteriozusa, kar vodi v pljučno hipertenzijo, ter zaviranjem poroda.


Zadnja zapleta lahko povzroči tudi jemanje naproksena in drugih nesteroidnih protivnetnih zdravil v zadnjem trimesečju, zato v tem obdobju njihova uporaba ni priporočljiva. Enako velja za acetilsalicilno kislino (ASA) v odmerkih do 100mg, medtem ko je le-ta v odmerkih do 100 mg na dan v svetu najbolj uporabljano zdravilo pri nosečnicah. Večina drugih analgetikov je uvrščena v skupino C, kar pomeni, da za ta zdravila kontroliranih raziskav pri nosečnicah ni in se jih predpisuje, kadar dobrobit odtehta tveganje, v najbolj učinkovitih odmerkih in za najkrajše obdobje.


Pri izbiri antibiotikov sta amoksicilin in penicilin V najbolj varni in tudi najpogostejši izbiri, če bolnica nima alergije na penicilin.

Antibiotična zaščita

Nosečnost sam ani indikcija za predpisovanje preventivne antibiotične zaščite, tako da so smernice za antibiotično zaščito nosečnic pred zobozdravstvenimi posegi enake tistim za splošno populacijo, ki predvidevajo antibiotično zaščito le za bolnike z najvišjo nevarnostjo za infektivni endokarditis. Pri takšnih bolnikih zobozdravstveni posegi, ki obsegajo zdravljenje dlesni, periapikalnih predelov zob in pri katerih pride do predrtja ustne sluznice, potrebujejo antibiotično zaščito. Antibiotična zaščita ni potrebna pri profesionalnem čiščenju zob, izdelovanju zalivk, rentgenskem slikanju, nastavljanju ortodontskih naprav in aplikaciji anestetika v neinficirano tkivo. Antibiotično zaščito zoper infektivni endokarditis predpišemo nosečnicam le takrat, kadar so zelo ogrožene za infektivni endokarditis.


Lokalna anestezija v nosečnosti

Uporaba lokalnih anestetikov je v času nosečnosti varna ob pravilni izbiri aplikaciji ter uporabi anestetikov primernih odmerkih.  Pri nosečnicah svetujemo obravnavo v več krajših posegih, saj se tako izognemo aplikaciji kumulativno velikih količin anestetikov, ki naj se ne bi približevale maksimalnim dovoljenim količinam. Adrenalin je kontraindiciran le pri nosečnicah s preeklampsijo ali kronično hipertenzijo.


Zdravljenje specifičnih zobozdravstvenih stanj v času nosečnosti

V času nosečnosti je trebs zobozdravstvene in parodontalne posege prilagoditi posebnostim posamezne nosečnice ter obdobju nosečnosti, toda to ni razlog, da se odpovemo zdravljenju katerega koli vnetnega stanja v ustni votlini. Vnetja odontogenega izvora je treba obravnavati hitro, ne glede na obdobje nosečnosti.



Karies in nosečnost

Karies pri nosečnicah lahko poveča nevarnost za zgodnji razvoj kariesa pri otrocih, zaradi prenosa sline in v njej prisotne bakterije Streptococcus mutans z matere na otroka, zato je poglavitnega pomena zagotovitev ustnega zdravja in ustrezne ustne higiene nosečnice, katere ustna flora je glavni napovednik kasnejše ustne flore otroka.

 


Nosečniški gingivitis

Mnogo nosečnic zmotno misli, da je krvavenje dlesni v času nosečnosti normalno in ne poiščejo zobozdravstvene oskrbe. Nosečniški gingivitis se pojavi med drugim in osmim mesecem nosečnosti pri 35-100%  nosečnic (Slika 1). Pojavi se zaradi povečanega vnetnega odziva na bakterijski plak in na lokalne dejavnike, ki otežujejo njegovo odstranjevanje. Napredovanje vnetja in propadanje kostnine pospeši tudi sladkorna bolezen, zato nosečnice s skladkorno boleznijo potrebujejo še posebej dobro in redno kotrolo ustne higiene ter, kadar je treba, takojšnjo oskrbo. Pomanjkanje kontrole in neustrezna ustna higiena lahko vodita v agresivno ali kronično obliko parodontalne bolezni.

V 5 % primerov se pri nosečnicah zaradi slabe higiene večinoma v medzobnem prostoru in največkrat na labialni dlesni pojavi neboleča in hitro rastoča izboklina granulacijskega tkiva, ki jo imenujemo piogeni granulom, pri nosečnicah imenovan tudi  granuloma gravidarum (Slika 2). Običajno takšna tvorba ob izvajanju dobre higiene ali o porodu izgine sama. Kadar sprememba ne izgine ali med nosečnostjo doseže velikost, ki moti funkcijo, ali zaradi draženja močno krvavi, jo je treba odstraniti. Po odstranitvi med nosečnostjo se lahko ponovi.



Paradontitis in nosečnost

Zaradi povezave vnetij pri nosečnicah (kot je vnetje urinarnega trakta) s prezgodnjim porodom, so raziskovalci postavili tudi hipotezo o povezavi parodontalne bolezni z zapleti v nosečnosti in ob porodu. Ta predvideva vpliv parodontalne bolezni na zaplete v nosečnosti in ob porodu po vnetnih mediatorjih in/ali toksinih, ki povzorčajo  ektopične ali sistemske vnetne reakcije. V zadnjem časi rezultati mnogih raziskav kažejo zmerno, vendar zanesljivo povezavo med vnetjem obzobnih tkiv in zapleti, kot so prezgodnji porod, prenizka porodna masa in preeklampsija. Zaradi velikih zdravstvenih težav, ki jih imajo prezgodaj rojeni otroci, je odpravljanje vseh potencialno ogrožujočih dejavnikov nujno. Parodontalno zdravljenje se je izkazalo za varno in omogoča izboljšanje zdravja obzobnih tkiv pri nosečnicah, vendar izvajanje trenutno znanih metod parodontalnega zdravljenja s podporo ali brez ne zmanjša verjetnosti pojava prezgodnjih porodov in prenizke mase novorojenčkov.



Zobozdravstvena obravnava in zapleti v nosečnosti


Slabost in bruhanje

Izvajanje nujnih zobozdravstvenih posegov je običajno težko, pri nosečnicah v prvem trimesečju nosečnosti pa delo še dodatno otežujejo pogoste jutranje slabosti in bruhanje. Pri močnem in pogostem bruhanju (Hyperemesis gravidarum) lahko pride do lokaliziranih ali generaliziranih poškodb trdih zobnih tkiv, slabša pa je tudi ustna higiena, ki skupaj s spremembami dlesni zaradi nosečnosti hitro privede do vnetja dlesni. Takšne nosečnive je zato priporočljivo obravnavati v pozno dopoldanskih urah oziroma takrat, kadar jim je manj slabo.


Krvavitev in nevarnost splava
 
Okoli 10 % nosečnic v prvih petih mesecih nosečnosti doživi krvavitev. To stanje imenujemo grozeči splav, ki v 10-20 % primerov vodi v spontani splav, medtem ko v 80-90 % primerov nosečnosti lahko brez zapletov poteka naprej. Zobozdravstvene posege se lahko izvaja nekaj dni po prenehanju krvavitve.


Prezgodnji porod in prezgodnji razpok jajčnih ovojev

Preeklampsija in eklampsija


Urgentne zobozdravstvene posege lahko izvajamo le, kadar ima nosečnica stabilen krvni tlak in stabilizirano nevrološko stanje. Zavedati se moramo, da imajo nosečnice s preeklampsijo zelo labilno nevrološko stanje, pri posegih pa ne smemo uporabljati anestetikov z dodatkom vazokonstrikorjev.



Zobozdravstvena oskrba nosečnic z dejavniki teganja za zaplete v nosečnosti in med porodom



Dejavniki tveganja za prezgodnji porod


Večje tveganje za prezgodnji porod imajo nosečnice brez predporodnega varstva, s prezgodnjim porodom pri pretekli nosečnosti, nosečnice z nižjim socialno-ekonomskim stanjem, kadilke, nosečnice z nizkim indeksom telesne mase pred nosečnostjo, z intrauterino okužbo, s sladkorno boleznijo in drugimi kroničnimi boleznimi, prvesnice, starejše od 33 let, ter tiste, ki so imele operacijo  na maternici (prirojene nepravilnosti, konizacija).



Zobozdravstvena in parodontalna oskrba nosečnic z dejavniki tveganja za prezgodnji porod


Mnogo raziskav je pokazalo, da je zobozdravstvena in parodontalna oskrba v času nosečnosti varna, čeprav je kliničnih raziskav, ki bi to z gotovostjo potrjevale, malo. Takšno mnenje se je ustvarijo na podlagi indirektnih opazovanj, katerih glavni cilj je bilo ugotavljanje učinkov parodontalnega zdravljenja na izid poroda. Raziskave so tudi potrdile, da parodontalni in drugi zobozdravstveni posegi niso povečali pojavnosti resnih medicinskih zapletov, prezgodnjih porodov, spontanih splavov in mrtvorojenosti ali prirojenih napak ploda, kljub različnim kombinacijam dejavnikov tveganja za morebitne zaplete med nosečnostjo ali ob porodu. Posledično Ameriška akademija za parodontologijo predlaga, da se mora pri nosečnicah s parodontalno boleznijo ustrezno parodontalno zdravljenje začeti že v času nosečnosti.



Zaključek

Zdravje ustne votline je v času nosečnosti zelo pomembno, njegovo zagotavljanje pa je varno in učinkovito. Za zagotavljanje zdravja ustne votline v času nosečnosti je potrebno upoštevanje fizioloških sprememb, zagotavljanje ustrezne zaščite pri rentgenoloških razpoznavah, predpisovanje zdravil na podlagi priporočil in smernic, sodelovanje z ginekologi in družinskimi zdravniki ter pravilno načrtovanje zobozdravstvenih posegov na ustrezno oskrbo vnetnih in bolezenskih sprememb.Vzdrževanje zdravja ustne votline zahteva aktivno vlogo zobozdravnika in nosečnice, pa tudi ginekologa ter družinskega zdravnika. Svetujemo redne zobozdravstvene preglede v vsakem trimesečju, ki naj bi odkrili prisotnost morebitne patologije. Tako je še posebej pomemben pregled obzobnih tkiv, saj parodontalna bolezen lahko vpliva na zaplete v nosečnosti, ki imajo lahko dolgoročne posledice. Z dobro preventivo in ozaveščanjem žensk v rodni dobi bi lahko poskrbeli, da bi se nosečnosti začenjale brez vnetja obzobnih tkiv in karioznih procesov, ter tako preprečile zaplete med nosečnostjo.



Povzeto po: M. Janc, L. Steblovnik, U. Skalerič, R. Schara. Obravnava nosečnic v zobozdravstveni ordinaciji. Zobozdravstveni vestnik, letnik 69, 4-5, leto 2014, str. 99-107

Pojdi nazaj

Za boljšo uporabniško izkušnjo ter za analizo prometa uporabljamo spletne piškotke. Z nadaljevanjem ogleda spletne strani, se strinjate s uporabo. Več informacij

Spletni piškotki